1．一个医疗保险年度内统筹基金最高支付限额为6万元。

2．在一个医疗年度内起付标准为：一级医院（含社区卫生服务中心）200元/次，二级医院400元/次，三级医院800元/次。第二次住院起付标准减半，第三次以上住院不再设起伏标准。

3．在一个医疗年度内，参保人员患病住院所发生的符合基本医疗保险三个目录规定范围的医疗费用，起付标准以上，最高支付限额以下的费用，统筹基金支付比例一级、二级、三级医院分别为85%、70%、60%；急诊报销为50%；转诊外地三级医院报销比例为55%；门诊慢性病报销比例为60%。

4．参保大学生意外伤害门诊，进入统筹报销比例为80%，年内最高支付限额2000元。

5. 基本医疗保险参保人员住院时，城镇居民基本医疗保险使用“乙类目录”药品的费用和支付部分费用的诊疗项目，个人先自付15%，使用进口医用材料个人先自付20%。

6．参保居民参保满一年且第二年继续缴费的，符合门诊特定病种规定要求的，可提出享受门诊特定病种申请。病种为：肾功能衰竭后的血液透析、脏器移植后服用排异药物、恶性肿瘤放、化疗、肺源性心脏病、慢性白血病和血友病。门诊特定病进入统筹报销比例为75%。

参保居民参保满一年且第二年继续缴费的，符合门诊慢性病规定要求的，可提出享受门诊慢性病申请。病种为：高血压三级极高危、冠心病合并急性心梗、脑血管后遗症致神经功能缺损、糖尿病合并心脏病、视网膜病变、肾病、肢端坏疽，慢性中（重）度症病毒性肝炎、活动性结核、血友病、慢性再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、重度精神分裂症、慢性白血病、癫痫病、帕金森氏症、类风湿性关节炎、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、风湿性心脏病、肾功能不全、股骨头坏死、肝硬化、强直性脊柱炎。

7.参保大学生先天性心脏病和白血病待遇标准

（一）实施对象和实施病种

凡参加我市城镇居民基本医疗保险的未成年人、大学生、新生儿均可享受此待遇。病种为先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄；第一诊断为标危或中危的急性淋巴细胞白血病，以及第一诊断为急性早幼粒细胞白血病。

（二）二次报销标准

纳入上述范围的病种，一个医疗年度内医疗费用报销不设最高支付限额。取消乙类药品和乙类项目的个人自负比例，一次报销和二次补偿合计报销比例为80%。转外就诊的患者报销比例降低5%。

（三）救治定点医院

1>先心病救治定点医院：山西省妇幼保健院、山西医科大学第二医院、山西省心血管病医院。

2>白血病救治定点医院：山西省妇幼保健院、山西医科大学第二医院、山西省肿瘤医院。

（四）操作程序

1>申请

凡符合条件的参保患者，由本人或家属携带患者身份证（户口本）、《太原市城镇居民（大学生）基本医疗保险诊疗手册》和规定的定点医院诊断建议书，到该医院医保科填写《太原市城镇居民医疗保险未成年人（大学生）重大疾病审批表》（见附件2）。

2>备案

定点医院医保科持《太原市城镇居民医疗保险未成年人（大学生）重大疾病审批表》到太原市医疗保险管理服务中心备案。

3>住院管理

定点医院要按规定进行住院治疗，如因病情需要，需转外就医的患者要到定点医院医保科办理转诊手续，并填写《太原市城镇基本医疗保险转诊审批表》。

定点医院必须按照《太原市城镇居民医疗保险未成年人（大学生）重大疾病病种编码》（附件2）办理入院，上传相关信息。

定点医院要按照卫生部发布的《关于印发儿童先天性心脏病4个病种临床路径的通知》（卫办医政发〔2010〕91号）和《关于印发儿童血液系统2个病种临床路径的通知》（卫办医政发〔2010〕90号），为患者制定标准化诊疗方案。

4>费用报销

定点医院要按照《太原市城镇居民医疗保险未成年人（大学生）重大疾病病种费用参考标准》（附件3）执行。

定点医院按城镇居民基本医疗保险政策实行出院费用即时结算。

8.急诊就医待遇管理

参保人员急诊就医后转住院继续治疗的，急诊费用和住院费用一并进入基本医疗保险网络实时结算，个人只负担一次起付标准。

（一）待遇标准

1>参保人员因危、急、重在急诊门诊抢救后需住院继续治疗的，急诊费用和住院费用可一并进入基本医疗保险网络实时结算，个人只负担当次住院起付标准。

2>参保人员因危、急、重在急诊门诊抢救无效死亡的，按急诊规定报销。

（二）医院管理

就诊医院应将急诊病历或急诊手册留存医院医保科，将治疗时间及过程详细记载于急诊病历或急诊手册上。不得将非危、急、重病人门诊费用记入住院费用中，如发现违规现象，中心将拒付其本次住院费用，并做相应处罚。

9.住院就医管理

参保人员行择期手术术前检查可在同一医院门诊进行，门诊检查费用纳入住院费用一并计算。

(一)具体要求

1>择期术前检查门诊费用的等待期不能超过10天；

2>术前检查项目要有针对性；

3>术前检查项目要经医院医保科审核后，方能并入住院费用上传结算；

4>只有进行住院手术才能将门诊术前检查费用纳入住院费用；

5>患者在门诊筛查到手术禁忌症（如：冠心病、高血压、糖尿病等）时，可在门诊做治疗，待病情稳定符合手术条件后再住院，术前检查费用的等待期15天内有效。

6>术前检查主要包括（医院应根据病人情况选择做以下检查）：血细胞分析、肝功能+肾功能+血糖+离子+血脂+心肌酶、凝血实验、尿液分析+尿沉渣镜检、便常规+虫卵镜检、肝炎分型、乙肝八项、梅毒+艾滋抗体、心电图检查、胸部X光片、腹部彩超+门静脉血流、ABO血型鉴定、血型抗体测异性鉴定。

10．连续缴费两年以上的参保居民，参保期内发生符合国家和省、市计划生育政策规定的生育医疗费用统筹基金支付1100元，生育产前检查费由统筹基金支付100元。

11．发生的医疗费有下列情形之一的，统筹基金不予支付：

1>在本市非定点医疗机构治疗的；

2>未经批准转外地医疗机构治疗的；

3>不符合山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围标准的医疗费用；

4>患者住院未按规定期限结算的医疗费用；

5>私自涂改处方或自行开方所取得药品费用；

6>在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区发生的医疗费用；

7>因违法犯罪、打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒、以及交通事故、医疗事故等发生的医疗费用；

8>按照国家和相关规定应当由个人支付的医疗费用。

12.补充医疗保险

1>参保居民大病补充医疗保险必须在参加城镇居民基本医疗保险的基础上方可参加，每人每年8元；2012年起，最高支付限额由10万元提高到14万元。

2>大病补充医疗保险按比例支付超过城镇居民医疗保险统筹基金最高支付限额以上大病补充医疗保险最高支付限额以下，且符合政策规定的医疗费用，按照75%进行赔付；转外就医参保患者的医疗费用在上述比例基础上降低5%进行赔付。

参保大学生大额门诊（包括肾功能衰竭后的血液透析、恶性肿瘤放疗、脏器移植后服用国产的抗排异药）医疗费用所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付后，个人（不含起付标准部分）大病补充医疗保险按照10%进行比例赔付。

参加大病补充医疗保险的参保人员意外死亡的，大病补充医疗保险对其一次性赔付2000元。

3>凡发生的符合大病补充医疗保险报销范围的医疗费用，均可到中国人民健康保险股份有限公司山西分公司按规定进行报销。地址：太原市解放南路2号景峰国际10层